Diagnóstico

El diagnóstico es exclusivamente clínico, es decir, se dictamina a partir de la recogida de información de los y las pacientes, de los padres y madres y los educadores/as. Para emitir un diagnóstico de TDAH es condición imprescindible la existencia de una repercusión funcional negativa en el desarrollo personal, familiar, escolar y/o social de la persona, más severa que la observada en otros niños/as de la misma edad, nivel de desarrollo e inteligencia. Los síntomas deben estar presentes en varios entornos (familia, amigos, escuela).

El diagnóstico debe ser realizado por un profesional clínico especializado (pediatra, neuropediatra, psiquiatra infantil, psicólogo clínico o neuropsicólogo), con experiencia en el diagnóstico y tratamiento del TDAH y su posible comorbilidad.

El especialista realizará un diagnóstico diferencial para descartar que la sintomatología no se debe a otras patologías o problemas farmacológicos, psicológicos, etc.

No existe un marcador biológico para diagnosticar el TDAH.

El instrumento principal de evaluación que se utiliza para el diagnóstico consiste en la obtención de  información proporcionada por el/la paciente,  los padres y madres y por el profesorado. Con este fin se utilizarán preguntas abiertas, preguntas específicas, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios y escalas. El uso de escalas de valoración de los síntomas y su intensidad, son un complemento a la entrevista clínica.

Imagen de Mauro Cateb, 2011,CC BY 2.0

La información obtenida debe incluir:

• Los problemas actúales del niño/a, la naturaleza de los síntomas (frecuencia, duración, variación situacional de los síntomas), edad de inicio y grado de repercusión en los diferentes ambientes de la vida del niño.

• La historia clínica del niño/a (embarazo, parto y período perinatal, el desarrollo psicomotor, los antecedentes patológicos y la historia de salud mental del paciente).

• Una exploración física y psicopatológica del niño/a

• Los antecedentes familiares (puesto que hablamos de un trastorno genético) y el funcionamiento familiar.

• Información sobre el rendimiento académico a lo largo de toda su historia escolar.

• La exploración neuropsicológica y psicopedagógica no son imprescindibles. Es recomendable el estudio neuropsicológico cuando se sospeche la presencia de un trastorno específico de aprendizaje comórbido o sea importante valorar el perfil del funcionamiento cognitivo. Asimismo, una evaluación psicopedagógica permitirá valorar el estilo de aprendizaje y establecer los objetivos de la intervención reeducativa.
  
  

Imagen de Makelessnoise, 2006,CC BY 2.0

La realización de pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiológicas no son necesarias para el diagnóstico de TDAH, a menos que sirvan para descartar otras patologías.

Para diagnosticar el TDAH se siguen los criterios diagnósticos de dos sistemas de clasificación internacional:

• DSM-5. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, edición quinta, publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), que recoge los 3 tipos según los síntomas predominantes. Este sistema considera necesario para el diagnóstico 6 síntomas de una o las dos categorías en las que se clasifican los síntomas (inatención / hiperactividad-impulsividad) en la edad infantil, y únicamente 5 síntomas en los adolescentes  (a partir de los 17 años).

• CIE-10. La Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992). En este sistema es necesaria la confluencia de los tres síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad.

Aunque ambos sistemas son compatibles y coinciden en los criterios diagnósticos de inatención, impulsividad e hiperactividad, también mantienen diferencias. No obstante, la mayoría de los trabajos actuales se rigen por los criterios del DSM-5.

El Manual Diagnóstico y Estadístico recoge la clasificación de las enfermedades mentales y los criterios para diagnosticarlas. Además de facilitar el diagnóstico, el estudio y el intercambio de información, el DSM proporciona un lenguaje común para todos los profesionales en el tratamiento de los distintos trastornos mentales. Pero no sólo es un instrumento fundamental para los especialistas de la salud mental; otros profesionales también necesitan de este manual de consulta: psicólogos, terapeutas, enfermeros, trabajadores sociales, forenses, especialistas legales, etc.

Dada la reciente presentación oficial, el pasado 18 de mayo de 2013,  del manual DSM-5 (en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), y que la versión española de este manual no estará publicada hasta octubre de 2014, presentamos los cambios que incluye el DSM-5, en relación con las versiones anteriores (DSM-IV-R, publicada en 1994, y DSM-IV-TR, en el 2000):

• Categorización: En el DSM- IV-TR, el TDAH estaba incluido dentro de la categoría de Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, junto a otros trastornos como el disocial, el negativista desafiante o el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. En el DSM-5, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad pasa a incluirse dentro de la categoría Trastornos del neurodesarrollo, separándolo de los trastornos del comportamiento. Esta modificación remarca el origen genético o neurofisiológico y la alteración de las funciones ejecutivas y del procesamiento de la información, características propias de los trastornos del neurodesarrollo y que van adquiriendo relevancia en el TDAH con los últimos avances científicos.
• El TDAH en adultos: Otra novedad es el reconocimiento de que el TDAH puede perdurar hasta la edad adulta y que no desaparece al llegar a ésta. La  aceptación del TDAH adulto asegura a la vez la continuidad del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.
• Edad de inicio de los síntomas: Para posibilitar el diagnóstico en adultos, la edad de inicio de los síntomas, que en el DSM-IV-TR era antes de los 7 años, ahora se amplía hasta antes de los 12 años. El estudio de los casos nos muestra que pocos adultos con TDAH recuerdan el inicio de los síntomas sobre los 7 años. En cambio, un importante porcentaje de los adultos con el trastorno sí lo situaba sobre los 12 años, precisamente cuando se incrementa la exigencia escolar y se agravan las dificultades en el TDAH.
• Síntomas requeridos para el diagnóstico: Como en el DSM-IV-TR, los síntomas se dividen en dos categorías: déficit de atención, e hiperactividad-impulsividad. Sin embargo, hay novedades en el número de síntomas requeridos para el diagnóstico. En la edad infantil se siguen  necesitando al menos 6 síntomas de uno o ambos grupos (inatención / hiperactividad-impulsividad), mientras que en los adolescentes (a partir de los 17 años) y en los adultos se reducen a 5 el número de síntomas requeridos para diagnosticar un TDAH. Aunque los criterios diagnósticos del DSM-IV permanecen sin cambios, en el DSM-5 se incluyen descripciones y ejemplos para ilustrar los síntomas en cada etapa evolutiva.
• Subtipos: Otro punto que también ha sufrido modificaciones es el referente a los subtipos. En un principio, se esperaba que se reconociera un cuarto subtipo, el TDA puro, conocido como tempo cognitivo lento o sluggish cognitive tempo, pero se ha descartado de nuevo ante la duda de incluirlo como otro subtipo o como un trastorno diferente. Las personas con tempo cognitivo lento se caracterizan por ser hipoactivas (mental y físicamente, con síntomas de lentitud, letargo e, incluso, somnolencia), parece que les falta energía, son muy tímidas, con apenas motivación, procesan muy lentamente la información, y un  tiempo de reacción ralentizado. En el tratamiento, tienen una pobre respuesta a los psicoestimulantes. Finalmente, el tempo cognitivo lento ha quedado inscrito como un subgrupo no formalizado dentro del subtipo predominantemente inatento. En la actualización del DSM-5, los tradicionales subtipos dejan de existir como tales y pasan a denominarse presentaciones clínicas del trastorno, que especificarían qué síntomas están más acentuados en el paciente. No obstante, se sigue diferenciando tres tipos de presentaciones de TDAH (antes subtipos): inatento, hiperactivo-impulsivo o combinado. Como novedad, en esta edición se acepta que estas presentaciones pueden variar en el transcurso de la vida del afectado, describiendo de mejor manera la evolución del trastorno durante las diferentes etapas de la vida.
• Incompatibilidad diagnóstica de TDAH y autismo: En el DSM-IV-TR era incompatible diagnosticar un TDAH junto a los trastornos del espectro autista (TEA). En el DSM-5, este es uno de los cambios significativos, al permitirse el diagnóstico de TDAH en presencia de Autismo, puesto que los síntomas de ambos trastornos pueden ocurrir simultáneamente.

 

Imagen de Richard Masoner/ Clyclelisious, 2007,CC BY-SA 2.0